SEPA-domiciliëringsmandaat

SEPA-domiciliëringsmandaat
Corrigeer de onderstaande fout
Wil je via domiciliëring betalen?
Vul dan het onderstaande formulier in en onderteken het document via sms of met je elektronische identiteitskaart
Liever niet elektronisch ondertekenen? Je kan het document ook afprinten en het ons bezorgen met de post of via e-mail
Referentie​
Contractnummer of Familis-dossiernummer waarvoor je een domiciliëring wil Waar vind je dit?
Je vindt het contractnummer of dossiernummer op een betalingsaanvraag. Voer enkel de cijfers in na de " / ", zonder tekens (punten, streep,…).
Waar vind je dit ?
Vul je gegevens in​
Naam
Vul je naam in
Voornaam
Vul je voornaam in
Straat
Vul je straat in
Nummer
Vul je nummer in
Bus
Vul je bus in
Postcode
Vul je postcode in
Plaats
Vul je plaats in
Land
Bankrekening
IBAN van de rekening voor de domiciliëring
Vul je bankrekeningnummer in
Het IBAN-nummer is niet correct
BIC
Vul je BIC in
BIC is niet correct
Contactgegevens
E-mailadres Waarom vragen we dat?
Vul je e-mailadres in Vul een geldig e-mailadres in
Vul je telefoonnummer in Vul een geldig telefoonnummer in
Vink dit vakje aan
Vink dit vakje aan
Als je klikt op 'Doorgaan' geef je AG Insurance de toestemming om je gegevens te gebruiken voor de uitvoering van betalingsdiensten die verband houden met het contract/dossier waarvoor dit mandaat is ondertekend, inclusief het voorkomen van misbruik en fraude. Je persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. Je gegevens worden verwerkt in overeenstemming met de geldende privacyregelgeving , het Privacybeleid en het Cookiebeleid van AG Insurance . Je bevestigt dat je het Privacybeleid en het Cookiebeleid van AG Insurance hebt gelezen​