Contact Advisor Form
Contact Advisor Form

Mijn verzekeringsadviseur contacteren

Bent u klant bij AG Insurance en hebt u een vraag?
Contact Advisor Form
Mijn verzekeringsadviseur contacteren
Bent u klant bij AG Insurance en hebt u een vraag?

Vul het onderstaande formulier in. Uw verzekeringsadviseur zal zo snel mogelijk antwoorden.

Bent u het slachtoffer van een claim? Geef een schadegeval aan


*: De velden met een asterisk moet u verplicht invullen

Opgelet. Een of meerdere velden werden niet correct ingevuld. Gelieve alle gegevens na te kijken voordat u het formulier doorstuurt.
Mijn gegevens
* Gelieve uw voornaam in te vullen.
* Gelieve uw naam in te vullen.
Gelieve een geldige postcode in te geven (4 cijfers).
* Gelieve uw adres in te vullen.
* Gelieve uw e-mailadres in te vullen. Zou u een correct e-mail adres kunnen invoeren ?
* Gelieve uw telefoonnummer in te vullen. Gelieve een geldig telefoonnummer in te geven (i.e. +32 2 664 81 11 / +32 470 12 34 56)
Mijn adviseur
Mijn verzekeringsadviseur
Gelieve uw contract nummer in the vullen

Om u beter en sneller te kunnen helpen vragen wij om uw klantennummer bij BNP Paribas Fortis. Dit laat ons toe u beter te identificeren. U vindt dit nummer op uw bankkaart.

Dit klantnummer is niet correct. Gelieve een geldig klantnummer in te geven zonder spaties. Dit nummer bestaat uit 10 cijfers. * Gelieve uw klantnummer in te vullen.
Mijn verzoek
(resterend: 400 karakters)
* Dankzij deze informatie kunnen we u een gepersonaliseerd antwoord geven.
Gelieve uw contract nummer in the vullen
Wilt u bijlagen bijvoegen (offerte, bestelformulier, etc.)?
Alleen jpg-, bmp-, tiff- of pdf-bestanden zijn toegestaan ​​- max. 10 MB
Sleep uw bestanden hier of klik hier
Als ik klik op 'verzenden' geef ik AG Insurance de toelating om mijn gegevens te bezorgen aan de verzekeringsadviseur die ik heb geselecteerd.
 
Gelieve de checkbox aan te vinken